乳腺结核:诊断,临床特征和管理

作者:隗语

<p>通过Tewari,Mallika; Shukla,HS乳腺结核的重要性是由于罕见的发生和与乳腺癌和化脓性乳腺脓肿的错误认同乳腺结核甚至从流行地区也几乎没有报道,直到最近南非和印度的几个报告出现结核性乳腺炎的发病率虽然在西方逐渐减少,但可能会出现全球艾滋病大流行的复苏乳腺结核病没有确定的临床特征放射成像未被诊断诊断基于在显微镜或培养下的典型组织学特征或结核杆菌的鉴定6个月的抗结核治疗有或没有极少的外科手术干预形成今天的主要治疗方法自1829年首次描述结核性乳腺炎以来,乳腺结核的发病率,临床表现,诊断和治疗方法逐渐发生变化</p><p>本综述讨论了与t有关的重要问题</p><p>他的诊断,临床特征和乳腺结核病的管理关键词乳腺结核 - 临床表现 - 诊断 - 治疗乳腺结核是一种罕见的结核病形式1,2第一例乳腺结核病由Astley Cooper爵士于1829年记录,称其为' 1931年摩根的一篇文献综述(4),发现了439例结核性乳腺炎,发病率在05%至104%之间</p><p>1944年,Klossner5报告了女性中有50例乳腺结核病患者,其中75,000名妇女肺结核患者肺部受累约8,000例乳腺标本研究中,Haagensen6报道1938年至1967年间仅有5例乳腺结核病例.Hamit和Ragsdale于1982年从世界文献中记录了500例病例</p><p>自那时起,病例报告和评论已发表西方文献中罕见的间隔时期乳腺结核病在西方国家很少见一般情况下,结核病的发病率在印度仍然相当高,因此对乳腺结核病的预期也是如此</p><p>但这种疾病往往被忽视并被误诊为癌或化脓性脓肿12因此,来自印度的乳腺结核病的报道很少</p><p>印度报告了100例乳腺结核病,直至1987年1313年,Chaudhury报告了来自印度的前13例乳腺结核病例,其中433例来自她研究的乳腺病变</p><p>随后是印度不同地区的几份报告15-19印度的几个系列报道乳腺结核病在乳腺疾病总数中的发病率在064%和359%之间变化16,18在我们自己的系列(未发表的数据)中,我们发现在过去的20年中检查了1180例乳腺病变的30例乳腺结核病例总体发病率为25%(表I)感染途径:乳腺组织对结核病具有显着抗性这是由于事实上,像骨骼肌和脾脏一样,它为结核杆菌的存活和繁殖提供了不利的环境.18由Raw20和Morgan4支持乳房从其他部位的结核病灶继发受累的理论,但是,Mckeown和Wilkinson21当乳腺病变是结核病的唯一表现时将乳腺结核分类为原发性乳腺结核,并且当体内其他地方存在明显的结核病焦点时继发乳腺结核病</p><p>然而,Vassilakos22指出,原发性乳腺结核可能非常罕见,因为临床医生无法诊断检测疾病的真正焦点后来,乳腺结核被认为总是继发于身体其他部位的病变</p><p>原发形式可能很少是由乳房感染引起的擦伤或通过乳头导管开口乳房可能会被感染以各种方式21,例如,(i)血源性,(ii)淋巴,(iii)s来自邻近结构,(iv)直接接种,和(v)导管感染这些,最常见的感染传播观点是向心淋巴扩散18通过气管支气管,气管旁切开追踪疾病从肺到乳房组织的传播途径,纵隔淋巴结和内乳淋巴结21 根据Cooper的理论,腋腺和乳房之间的通讯导致乳房继发性淋巴管扩张[23]</p><p>支持这一假设的事实是,50%至75%的结核性乳腺炎患者出现腋窝淋巴结受累24在我们自己的系列中,18例(60%)存在同侧腋窝淋巴结受累(表I)表I外科的1180例乳腺病变(1983年至2003年)的乳腺结核病例(n = 30)印度瓦拉纳西巴纳拉斯印度大学医学研究所肿瘤学乳房对血管结核感染有抵抗力,即使在结核病患者中也是如此[21]偶尔,从感染肋骨,软骨软骨,胸骨,肩关节等连续结构直接延伸即使通过胸壁穿过结核性胸膜炎或通过皮肤擦伤也会发生5,26个巧合结核有乳头状扁桃体的哺乳期婴儿被认为是从哺乳期婴儿到乳头的乳腺结核病的常见传播途径之一,反过来,通过乳管导致哺乳期乳房19,27在所有情况下,杆菌感染了导管和幸存的小叶这可能是即使在今天相关的原发性乳腺结核病的唯一例子临床表现:乳腺结核病的症状病史通常不到一年,但从几个月到几年不等17,18乳房结核通常会影响育龄妇女28岁,年龄在21-30岁之间,与同年龄组女性肺结核发病率最高相似29这可能是因为女性乳房在活动期间经常发生变化,更容易受到创伤在孕妇和哺乳期妇女中,乳房是血管扩张的导管,容易发生创伤,使其更易感染e对结核感染13,28青春期前女性和老年妇女的情况并不常见7乳腺结核病在男性中很罕见30,约占4%的病例报告4双侧受累不常见(3%)13乳腺结核最常见于肿块19,31在乳房的中央或上部外象限29这可能是由于结核病从腋窝淋巴结到乳房的频繁扩展多发性肿块的频率较低16肿块通常难以区分乳腺癌是不规则的,坚硬的,有时固定在任何一个皮肤上或肌肉甚至胸壁28但肿块通常是疼痛乳房仍然活动,除非介入胸壁结核继发13乳房皮肤上的结核性溃疡和有或没有排出鼻窦的结节性乳房脓肿是乳房临床表现的其他常见形式结核病29 Peau d'Orange常见于腋窝淋巴结结核Puru患者乳头溢出或持续出院窦可能是罕见的表现特征我们目前系列中30例患者中有22例出现乳房肿块,其中11例有结节性溃疡,4例在覆盖的乳房皮肤上有多处排出窦(表I) )乳腺结核的分类:乳房结核首先由Mckeown和Wilkinson分为五种不同类型:(i)结节性结核性乳腺炎,(ii)弥散性或融合性结核性乳腺炎,(iii)硬化性结核性乳腺炎,(iv)结核性乳腺炎闭塞性脉管炎, (v)急性粟粒性结核性乳腺炎从那时起,虽然多年来乳腺结核病的临床情况逐渐发生变化,但仍然遵循了这种分类</p><p>乳腺结核的结节气体形式表现为一种界限清晰,缓慢增长的无痛性肿块,其进展为涉及覆盖的皮肤,可能溃烂,形成鼻窦,并可能变得痛苦在早期阶段,它是困难的可以分化纤维腺瘤,而后期则模仿癌症32,33 Dubey和Agarwal17的20名患者中有16名患有结节性结核性乳腺炎,只有2名患有硬化性结核性乳腺炎所有由Dharkar等报道的4例患者均为结节性变异同样,Mukerjee等[18]发现14例结节气性变种中有9例,3例发生硬化性结核性乳腺炎</p><p> 其他报告还表明,结节气体仍然是最常见的乳腺结核24,28,34很少有报道描述乳腺结核的播散形式2428它的特点是整个乳房有多个病灶,后来的酪蛋白导致窦形成</p><p>覆盖的皮肤增厚和伸展有或没有疼痛的溃疡乳房可能是紧张和柔软的排出腋窝淋巴结肿大和成熟28老年文献中提到的硬化品种通常影响老年女性的渐弱性乳房过度纤维化而不是病例是主要特征有一个坚硬的无痛乳头内陷缓慢生长肿块抑制很少可能被误诊为scirrhotic癌28由于致密的纤维组织,整个乳房变得坚硬如Mckeown和Wilkinson所描述的结核性乳腺炎闭塞性血管炎的特点是导管感染导致衬里上皮增生显着的上皮和输卵管纤维化导管闭塞,囊性空间产生类似于“囊性乳腺炎”的急性粟粒性结核性乳腺炎乳腺疾病是全身性粟粒性结核的一部分但是,在死后系列中没有发现乳腺结核病</p><p> 34例粟粒性结核患者18,临床意义不大21随着结核病表现的变化,粟粒性肺结核在今天很少见,而且,近20年来报道硬化性结核性乳腺炎,结核病的报道甚少</p><p>乳腺结核分类乳腺炎和急性粟粒性结核性乳腺炎分类表二新提出的乳腺结核分类结核性乳腺脓肿常常是乳腺结核的常见表现方式,特别是在年轻女性中,在印度良性乳腺疾病的综述中,舒克拉和Kumar29发现结节性乳房溢出ss是乳腺结核病的常见表现在我们的系列中,我们发现8例患者出现波动性乳房脓肿(表1)因此,目前,乳腺结核可能被重新分类为结节性,播散性和脓肿性变种,硬化型,乳腺炎闭塞性脓肿和粟粒性多样性仅具有历史重要性(表II)诊断:乳腺结核大多被误诊,患者经常在做出明确诊断之前接受大量调查</p><p>它保证对临床检查和所有疑似病理或微生物学确认的高度怀疑指数病变(i)Mantoux试验 - 结核病流行地区的成人通常为阳性该试验仅表明患者在某些时候暴露于结核杆菌因此对乳腺结核没有诊断价值,如今已经过时(ii)放射学调查 - 现代放射学调查p在定义病变的范围而不是在诊断中乳腺X线摄影,计算机断层扫描(CT扫描)和乳房磁共振成像(MRI)等复杂的放射工具已被广泛探索用于乳腺结核的诊断,但无济于事</p><p>胸部X线检查可能在少数病例中显示肺部活动性或愈合性结核病灶的证据18,也可能显示腋窝中聚集的钙化,提示疑似患者可能出现淋巴结结核29乳房结核的乳房X线照片价值有限研究结果往往与乳腺癌无法区分28,34结节性肺结核的乳房X线照片通常是密集的圆形区域,边缘模糊,没有纤维腺瘤中发现的典型晕征34</p><p>结核病灶的乳房X线照相大小与其临床大小相关,不像癌症28播散的变种模仿炎症性癌和放射线raphs显示致密的乳房伴有增厚的皮肤34硬化性结核性乳腺炎显示出均匀的致密肿块,伴有纤维性隔膜和乳头内陷13,28,35,36然而,由于乳腺结核发现于20-40岁的年轻女性,致密的乳房使得解释乳房X光检查很困难此外,对于疾病非常普遍的欠发达世界的许多患者来说,这种设施可能是不可用和经济的 乳房超声检查便宜,易于接近,有助于更好地表征病变(特别是来自实体病灶的囊肿)而不暴露于放射线34在结节形式的病变中,病变是低回声,边缘不清楚或复杂的囊性肿块弥漫性乳房结核病,可见不明确的低回声肿块,而在患有硬化性乳腺结核的患者中,乳腺实质的回声增强常常没有确定的肿块3437有时,在超声检查中可见睫状体脓肿和胸壁之间的喙状肛门36超声波 - 引导细针抽吸可降低失败率并避免多次穿刺的需要34,35最近一项研究[38]所述的结核性乳腺炎的乳腺X线摄影和超声特征包括模拟恶性肿瘤的肿块(30%),光滑的边界肿块(40%) ,腋窝或乳房内腺病(40%),不对称密度和导管扩张(30%) ,皮肤增厚和乳头回缩,大钙化(每次20%)和皮肤窦(10%)在超声检查中,60%有低回声肿块,40%有局灶性或扇形导管扩张,50%腋窝腺病变38 CT扫描很少增加结节性乳房脓肿患者胸壁受累的定义除了确定胸壁受累的诊断率</p><p>结节性乳房脓肿可视为平滑边缘,非均匀,低密度病变,周围边缘对比CT胸膜直接瘘管或在CT引导下经皮引流下结核性乳腺脓肿是可行的39 CT可以显示胸膜疾病下肺部破坏的区域39,41,是证明脓肿在肺脓肿中的一个重要工具</p><p>疾病,在手术计划和评估对治疗的反应乳房的MRI可能会显示T2上的光滑或不规则的明亮信号强度病变加权图像提示乳房脓肿再次发现是非特异性的,并且关于乳房MR1的报告表明它仅用于证明病变的乳房外肿瘤范围37,40,41(iii)细针穿刺细胞学 - 细针穿刺细胞学(FNAC)来自乳腺病变仍然是乳腺结核病的重要诊断工具2当存在上皮样细胞肉芽肿和坏死时,大约73%的乳腺结核病例可在FNAC上诊断2未能证实FNAC坏死并不排除结核病收集和检查样本的数量FNAC上的抗酸杆菌(AFB)的证明不是强制性的,因为在显微镜下可以看到AFB,它们的数量必须是10,000-100,000 / ml的材料42在结核性乳腺脓肿中,FNAC可能是没有结果,FNA图片可能由急性炎性渗出物AFB阴性乳房脓肿占主导地位,尽管无法治愈足够的引流和抗生素治疗,持续出院的鼻窦炎应引起对结核病的怀疑脓肿壁的活检和特征性组织学特征或培养的证明对于确认乳腺结核的诊断至关重要2,24(iv)培养 - 通过分枝杆菌培养仍然是结核病诊断的黄金标准,所需的时间和频繁的阴性结果都是重要的局限性</p><p>此外,培养并不总是有助于乳腺结核的诊断431在过去二十年中,几种快速检测早期分枝杆菌生长的技术(相比传统方法2-8周,已经描述了5-14天),这有助于相对较早地获得培养和敏感性报告</p><p>这些方法中突出的是BACTEC,分枝杆菌生长指示管(MGIT),Septi-chek,MB / BacT systems43(v)聚合酶链反应(PCR) - 为诊断结核病而开发的基因扩增方法(PCR和等温)是高度敏感的,特别是在来自少数细菌的疾病的培养阴性标本中已经开发了多种PCR技术用于检测结核分枝杆菌和其他分枝杆菌的特定序列</p><p> PCR诊断结核性淋巴结炎的阳性率为40%至90%43 在诊断乳腺结核病的PCR报告较少,主要是作为在选定的报告中区分结核性乳腺炎与其他形式的肉芽肿性乳腺炎的工具44但是,PCR绝不是绝对的诊断结核感染和假阴性报告仍有可能43大多数这些新技术过于昂贵和复杂,对生活在像印度这样的欠发达国家的绝大多数结核病患者来说具有任何实际益处,早期和廉价的诊断依旧难以捉摸(vi)标本的组织病理学 - 组织学发现包括epithcloid细胞肉芽肿与标本中的干酪样坏死核心穿刺活检产生良好的样本往往产生阳性诊断然而,开放活检(切口或切除)的乳房肿块,溃疡,窦或从疑似结节乳房脓肿腔壁几乎总是确认乳腺结核病2,28在组织学上,结核性乳腺炎是一种形式肉芽肿性炎症还有许多其他病症在组织学上通过结核类型的组织反应来表征这些病症包括结节病,各种真菌感染和对改变的脂肪物质的肉芽肿反应有时,显微镜下的图像与结核病的表现无法区别25结核病与结核病相比癌症乳腺癌:临床检查往往无法区分癌症乳腺癌和肺结核,高度怀疑指数是必要的预测但不能诊断乳腺结核的因素包括体质症状,活动性乳房肿块,多发性鼻窦,年轻,多胎或乳房中的完整乳头和乳晕13哺乳期女性28乳头内陷,豌豆橙和腋窝淋巴结受累在恶性肿瘤中比在结核病中更常见乳腺X线摄影没有多大帮助,因为晚期癌的发现与结核病变相似28,36癌和块茎乳房结核偶尔同时存在腋窝淋巴结也可见类似发现6,10在评估诊断时,重要的是要记住结核病的识别并不排除伴随的乳腺癌治疗:乳腺结核的治疗包括反 - 结核性化疗(ATT)和具有特异性适应症的手术ATT是乳腺结核病治疗的支柱45乳腺结核病化疗本身没有具体的指导方针乳腺结核病治疗中通常采用的方案与肺部结核病相似肺结核1,27肺结核除结核性脑膜炎外,可采用6个月的治疗方案,包括2个月的强化期治疗(4种药物联合治疗),然后是4个月的持续期(2种药物联合用药)一线药物为乙胺丁醇(E)1200毫克;链霉素(S)750毫克,利福平(R)450毫克,异烟肼(H)600毫克和吡嗪酰胺(Z)1500毫克印度修订国家结核病控制计划(RNTCP)建议不太严重的III类方案(2HRZ / 4HR)肺外结核的形式,即淋巴结结核,皮肤结核,单侧胸腔积液和I类方案(2EHRZ / 4HR)用于更严重形式的肺外结核药物每周给药三次46世界卫生组织推荐4种药物强化期(2EHRZ)类别III iegimen以及对标准4种药物ATT耐药的患者将需要二线ATT药物47据称本地链霉素是有用的16整体预后良好且适当的医学治疗13多种手术如乳房结核的简单乳房切除术过去流行,认为即使用化学疗法,病变也会持续存在并再次出现保守治疗27但是,今天乳房脓肿引流或脓肿壁活检,乳房窦切割,切口或切除活检需要极少的手术干预13,19,28小切口可通过切除活检随后全程ATT28残留肿块显着治疗以下ATT可能需要手术切除 对于广泛的疾病,很少需要简单的乳房切除术,有或没有腋窝清除,包括大的,疼痛的溃疡肿块,涉及整个乳房和引流腋窝淋巴结,导致器官保存不可能28对于伴随的乳腺癌,手术的形式取决于乳腺癌的阶段</p><p>我们的系列,FNAC阳性11例,核心穿刺活检2例,17例患者需要开放活检</p><p>所有8例结节性乳房脓肿患者均与ATT联合重复抽吸反应所有患者均接受ATT治疗(2EHRZ / 7HR) )总共9个月,在随访12至200个月内无复发简单的乳房切除术在一名患者中进行了初步诊断后违约并返回大面积乳房溃疡和腋窝淋巴结(表I)结论乳腺外发生的肺外结核极为罕见乳腺结核甚至在那些国家也是罕见的肺结核和肺外结核的发病率很高在临界特征明确的脓肿中,该疾病的真实性质仍然模糊不清,常常被误认为是癌症或化脓性乳腺脓肿</p><p>它也是放射学和微生物学研究的一个诊断问题,因此高怀疑指数获得重要位置组织样本中的酪蛋白细胞肉芽肿是结核病的诊断该疾病可以通过现代抗结核治疗药物显着治愈,手术在背景中发挥作用仅参考文献1 Kalac N,Ozkan B,Bayiz H ,Dursun AB,Demirag F乳房结核乳房2002; 11:346-9 2 Kakkar S Kapila K,Singh MK,Verma K乳腺结核细胞形态学研究Ada Cytol 2000; 44:292-6 3 Cooper A乳房疾病的插图第一部分伦敦:朗文,里斯,奥姆,布朗和格林; 1829 p73 4摩根M乳房结核Surg Gynecol Obstet 1931; 53:593-605 5 Klossner AR Uber die Brustdrusentuberculose Eine pathologisch-anatomische und klinische studie Acta Chir Scand 1944; 90(增刊85):1-181 6 Haagensen CD乳房感染在:Haagensen CD,(编辑)乳房疾病第3版费城:WB桑德斯; 1986 p 384-93 7 Hamit HF,Ragsdale TH Mammary tuberculosis JR Soc Med 1982; 75:764-5 8 O'Reilly M,Patel KR,Cummins R乳腺结核病,表现为癌症Mil Med 2000; 165:800-2 9 O-Marri MR,Almosleh A,Almoslmani Y卡塔尔乳腺原发性肺结核:十年经验和文献综述Eur J Surg 2000; 166:687-90 10 Fujii T,Kimura M,Yanagita Y,Koida T,Kuwano H腋窝淋巴结结核与原发性乳腺癌乳腺癌2003; 10:175-8 11 Verfaillie G,Goosscns A,Lamotc J非典型分枝杆菌乳腺感染Breast J 2004; 10:60 12 Green RM,Ormerod LP乳腺结核:罕见但仍然存在于英国Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:788-90 13 Banerjee SN,Ananthakrishnan N,Mehta RD,Prakash S结核性乳腺炎:一个持续的问题World J Surg 1987; 11:105-9 14 Chaudhary M乳房结核病Br J Dis Chest 1957; 51:195-9 15 Gupta RS,Roy R乳腺结核病印度J Surg 1960; 22:576-9 16 Dharkar RS,Kanhere MH,Vaishya ND,Baisarya AK乳腺结核病J Indian Med Assoc 1968; 50:207-9 17 Dubey MM,Agravval S乳腺结核J Indian Med Assoc 1968; 51:358-9 18 Mukerjee P,George M,Maheshwari HB,Rao CP乳腺结核病J Indian Med Assoc 1974; 62:410-2 19 Gupta R,Gupta AS,Duggal N Tubercular Mastitis Int Surg 1982; 67:422-4 20原始N乳房结核Br Med J 1924; J:657-8 21 Mckeown KC,Wilkinson KW结核性乳腺疾病Br J Surg 1952; 39:420 22 Vassilakos P乳腺结核:细针穿刺细胞学检查一例临床和放射学检查癌症Acta Cytol 1973; 17:160-5 23 Domingo C,Ruiz J,Roig J,Texido A,Aguilar X,Morera J乳腺结核:罕见的现代疾病Tubercle 1990; 71:221-3 24 Sharma PK,Babel AL,Yadav SS乳腺结核(研究7例)J Postgrad Med 1991; 37:24-6 25 Symmers St WC The Breasts In:W St C Symmers,editor Systemic pathology 2nd ed vol 4 New York:Churchill Livingstone; 1978 p 1759-1861 26 Hale JA,Peters GN,Cheek JH乳房结核:罕见但仍然存在 审查文献并报告另一个案例Am J Surg 1985; 150; 620-4 27 Wilson TS,MacGregor JW乳腺结核的诊断和治疗Can Med Assoc J 1963; 89:1118-24 28 Shinde SR,Chandawarkar RY,Deshmukh SP乳房伪装成癌的结核病:对100名患者的研究World J Surg 1995; 19:379-81 29 Shukla US Kumar S非西方人群的良性乳房疾病:第U部分 - 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