Duchenne肌营养不良症的生活质量,身体残疾和呼吸障碍

作者:郗显

科勒,马尔科姆; Clarenbach,Christian F; Bni,Lukas;布拉克,托马斯;其他原因:Duchenne肌营养不良症(DMD)导致进行性,全身性麻痹,并在生命的第二个十年导致呼吸衰竭严重身体残疾排除可接受的生活质量的假设是常见的,但尚未在DMD中进行具体评估目的:本研究的目的是调查与身体残疾,肺功能和DMD辅助通气需求相关的生活质量方法:在35名年龄在8-33岁的DMD患者中,我们通过以下方式评估身体残疾:通过医疗结果调查表的简表36得出从9(无残疾)到80(完全依赖护理和技术辅助),肺功能和与健康相关的生活质量的评分测量和主要结果:所有患者需要轮椅和穿衣和饮食的帮助14名患者进行长期无创正压通气在通气患者中,平均SD FVC预测为12 10%,并且身体残疾评分为65 7自发呼吸患者的相应值分别为48 25%和51 7(p结论:DMD生活质量与身体损伤无关,也无需无创正压通气当做出治疗决定时,应考虑这些严重残疾患者的高质量生活关键词:慢性呼吸衰竭;通气不足;肌肉疾病;无创通气Duchenne肌营养不良症(DMD)导致腿部和手臂进行性肌无力,呼吸和心脏衰竭(1)大多数患者在生命的第二个十年中成为轮椅并依赖他人进行日常活动(2)疾病进展晚期,慢性呼吸衰竭发展,辅助机械通气与历史对照相比,无创正压通气(NIPPV)使DMD患者的中位生存期延长数年至目前超过25年(3 -5)只有少数研究涉及DMD患者的健康相关生活质量(HRQL)在早期调查中,80名严重残疾的DMD患者通过气管造口术或面罩进行长期辅助通气具有积极影响他们的生活满意度高于他们的护理人员的预期(6)在最近的一项研究中,23名接受鼻罩治疗的DMD患者中有13名慢性呼吸衰竭的通气在开始辅助通气后3至72个月内完成了HRQL调查问卷(3)他们的健康认知优于无创通气的慢性阻塞性肺病患者同样,简历的心理成分总结36另一项研究中17例无创通气患者的医疗结果问卷(SF-36)高于相应的慢性阻塞性肺病患者(7)尽管对慢性病患者的生活质量有所了解高水平的护理至关重要,因为它可能影响治疗决策(8),DMD患者的生活质量与其身体表现,肺功能和辅助通气需求的详细分析以前没有进行过。因此,我们调查了稳定DMD患者的HRQL,身体残疾和呼吸系统损害有和没有辅助通气要求这些研究的一些结果已经以摘要的形式报道(9)方法患者所有患有DMD的患者在专门治疗肌营养不良症患者的设施中生活或上学,苏黎世Mathilde-Escher-Heim前瞻性入组根据瑞士医疗保健系统的概念,患有晚期神经肌肉疾病的患者通常在家中由其亲属照顾,只要可行的患者需要一定程度的支持而无法提供在家中接纳提供与Mathilde-Escher-Heim相当的服务的少数机构之一后者根据需要提供学校和住宿学校毕业生有机会使用特殊计算机设备接受信息技术的专业培训 生活在父母家中的一些病人被带到白天照顾其他人是该机构的全职居民,并且共同生活在三到五人的小组中,他们分享公寓。社会工作者,护理人员和物理治疗师在所有患者中,DMD的诊断基于标准标准,包括进行性对称肌肉无力和5岁之前开始的其他体征和症状,血清肌酸激酶活性升高,肌肉活检和遗传分析,以及在某些情况下,家族史与X连锁隐性遗传一致(10)获得患者及其父母的知情同意该方案经苏黎世大学医院伦理委员会批准测量身体检查,包括体重和体长的测量,进行体长用于计算体重指数和肺功能的参考值。通过柔性测量尺子沿着身体的轮廓,从头部,沿着脊柱和腿的后侧,到脚后跟,以解决脊柱后凸和腿部挛缩,在坐姿下进行肺活量测定,并使用连接到法兰橡胶喉舌的流量计鼻子闭塞(Vmax; SensorMedics,Yorba Linda,CA)(11)测量功能性残余容量的嗅鼻压(SNIP)和总肺容量的最大呼气压力(MEP)(Pmax口腔压力监测器; PK Morgan,Rainham-Gillingham,Kent,UK)计算年龄最大17岁(12,13)及以上(14,15)的参考值对自发室内空气呼吸期间坐姿抽取的样本进行动脉血气分析,但需要持续通气的患者除外支持(AVL Medical Systems AG,​​Diessenhofen,Switzerland)通过心电图和超声心动图评估心脏功能如果存在节律或传导异常,异常复极,左心室射血分数减少或心室腔异常或壁异常,则假设心脏受累动议(16)身体残疾(即无法进行日常生活活动[ADL]以及依赖他人和技术辅助工具的支持)用其中一位作者(LB)专门开发的用于评估DMD病程的评分进行评估。某些方面类似于Katz及其同事描述的ADL独立性指数(17)残疾通过评估以下八项来评估标准化方式的日常生活方面(参见在线补充):没有技术辅助的移动性,技术辅助的移动性,转移(例如,从床到轮椅),静态身体控制,身体位置的变化,穿衣,喂养和呼吸方面得分高达10分,得分越高反映残疾越大。所有8个领域的总分计算为总体残疾和依赖护理的衡量标准;其最大值为80分。在一部分患者中,该分数已在数年内前瞻性地应用。这些数据与本研究时所有患者的评估一起呈现,以说明该分数反映了DMD中的进行性残疾SF -36在与每位患者的访谈中完成(18)每个领域的转换分数和身体和心理成分摘要的计算(19)来自年龄和性别匹配的美国人口(18)和德国人的参考值人群(20),用于比较数据分析数据表示为平均值SD组间结果的比较通过非配对t检验进行。概率p结果35名男性DMD患者入选其中18名患者度过了夜晚在他们父母的家中,在Mathilde-Escher-Heim上学,而17名全职居民住在学校,上学或在那里工作所有人都坐在轮椅上34例患者(97%)显示腿部和手臂胸腰段脊柱侧凸的进展,24例患者(69%)进行了脊柱稳定性手术,部分患者需要间歇性治疗非甾体类抗炎药治疗肌肉骨骼疼痛,但没有人接受麻醉药,精神药物或抗抑郁药物14名患者通过鼻腔或面罩进行慢性NIPPV治疗 慢性通气不足患者开始长期辅助通气(白天Pa ^ sub CO ^ sub 2 ^^,≥50mm Hg,适当补偿pH值,或平均夜间经皮PCO ^ sub 2 ^> 50 mm Hg和氧气饱和度5%的夜晚)和一致的症状,如头痛,不安睡眠和过度嗜睡(21)在研究时,没有患者符合通过气管切开术进行有创通气的标准(无法控制的气道分泌物,反复抽吸[ 21])或优选这种介入面罩通气的方法VPAP II呼吸机(ResMed,North Ride,Australia)用于双水平气道正压通气或T型,吸气压力为12-22 cm H2O,呼气压力3-5 cm H2O,呼吸频率12-20次呼吸/分钟6名患者仅在夜间使用NIPPV,夜间使用2名患者,偶尔在白天使用(肺量计(FVC,FEV ^ sub 1 ^))不需要NIPPV减少到预测值的大约一半,而NIPPV患者的相应值仅为预测值的十分之一。在没有NIPPV的患者中,最大呼吸压力(SNIP和MEP)从预测值降低更多比肺容量减少更明显,但SNIP和MEP(%预测值)仍显着高于需要NIPPV的患者(表1)肺活量测定和最大呼吸压力的测量由于呼吸机依赖性或难以在所有患者中进行合作心脏评估已在所有35例患者中进行临床和心电图检查,28例超声心动图检查未发现心脏异常25例(71%)10例(29%),心电图疑似心肌病,并确诊通过超声心动图(平均SD左心室射血分数,36 12%)患有或没有心肌病的患者年龄没有统计学差异(平均年龄213,58 vs 182 57岁; p = 012)SF-36结构域和残疾量表的评分在有和没有心肌病的患者中相似(所有比较p> 005;数据未显示)34名患者评估残疾和对他人和技术辅助的依赖性(表2)29名患者的残疾总和评分随着时间的推移而绘制,其中至少有两次评估,至少1年相隔一段时间(图1A)。疾病的无情进展过程是明显的。目前对呼吸功能和生活质量的评估,NIPPV患者在日常生活的每个评估方面都更加残疾(表2)并且残疾总和得分高于没有NIPPV的患者(尽管有一些重叠;图1B)由于先进的全身性麻痹,反映出活动能力,转移和身体控制能力降低的得分特别高,没有技术援助的“动力”,得分为10分,útransfer,分数所有患有NIPPV的患者都反映了他们对轮椅的需求以及他们完全依赖他人的流动性同样,他们都完全无法在没有帮助的情况下穿着。在饮食方面需要帮助更多变(表2)表1人体测量和呼吸功能表2残疾和依赖于他人和技术艾滋病表3与健康相关的生活质量正如预期的那样,在表示身体功能的SF-36域中HRQL较低(身体功能评分接近于零),在较小的程度上,在代表身体健康的工作和日常活动问题的领域(适度减少角色 - 物理价值;表3)幸福的其他方面,例如一般和心理健康,情绪,社会功能和疼痛,根据患者的判断没有受到损害,并且相应的领域得分接近于没有慢性的人群中观察到的值。疾病(图2)(18)图1(A)29名患者的残疾评分,在本研究的主要数据采集之前每年至少进行两次观察,清楚地说明了日常生活活动的渐进性限制,以及依赖他人和技术辅助线路连接个体患者的数据,无需无创通气(NIPPV;空心圆圈)和NIPPV(闭合圆圈) (B)对于没有(空心圆圈)和NIPPV(给药圆圈)的患者,绘制评估肺功能和生活质量时的残疾评分。图2对于每个短形式36(SF-36)域,显示21名患有Duchenne型肌营养不良症(DMD)且无NIPPV(空心条)的患者与性别和年龄匹配的美国参考值的平均偏差(和SD),以及14名患有NIPPV的患者(阴影条)虚线代表德国男性参考人群(20)与美国参考文献的偏差(18)BP =身体疼痛; GH =一般健康; MH =心理健康; PF =身体功能; RE =角色 - 情感; RP =角色 - 身体; SF =社会功能; VT =活力为了将DMD患者的健康状况与参考人群的值进行比较,从DMD患者的测量分数中减去18-24岁(18岁)的美国男性的分数,并绘制这些差异。在图2中,因此,该图说明了研究人群的域得分与参考德国参考值(20)的偏差也显示在图2中尽管他们在肺功能和ADL中有更大的限制,NIPPV的患者对他们的评分HRQL与无NIPPV的患者相似(表3和图2)为了进一步评估身体残疾对HRQL的潜在影响,对SF-36身体和心理成分总结与残疾总结得分进行了相关性分析.Pearson相关系数为r = -0326,p = 006,r = -0031,p = 0862,物理和心理成分总结与FVC(预测百分比)的相关性作为呼吸模型的衡量指标配对也显示没有统计学上显着的相关性(Pearson相关系数,r = 0084,p = 0646,r = -0268,p = 0138)呼吸障碍和HRQL随年龄变化的过程如图3所示。我们研究的主要发现是患有不同年龄的DMD患者,尽管患有慢性进行性疾病,但患有高级生活质量,这使得他们高度依赖他人和技术辅助患者认为ADL存在问题。由于他们的健康状况相对较小,虽然他们意识到他们在身体功能方面的主要限制除了与肌肉力量损失直接相关的领域之外,DMD患者的HRQL与身体残疾和呼吸的程度无关损伤,与参考人群中的相似(18,20)我们的观察结果具有重要的临床意义,因为它们具有控制作用对于晚期残疾和呼吸系统损害患者HRQL低的常见假设,这一假设可能影响治疗决策(8)本研究首次详细介绍了不同年龄和程度的DMD患者的生活质量。残疾和呼吸系统损伤使用通用HRQL调查问卷可以与患有和不患有慢性疾病的其他人群进行比较Simonds和同事(3)使用SF-36问卷评估了13名患有鼻罩通气的DMD患者的HRQL因为没有提供数字数据与我们的研究进行定量比较是不可行的在对慢性肺病,脊柱后凸和各种神经肌肉疾病患者的家庭NIPPV患者的HRQL调查中,17例DMD患者的数据没有单独报告,除了SF- 36心理成分总结(7)该成分的平均值为596,类似于我们的60和62的值在没有NIPPV和有NIPPV的患者中发现(表3)与引用报告中的慢性阻塞性肺病和脊柱后凸患者相比(7),本研究中DMD患者的身体功能评分低得多,但物理作用受到的影响较小。和精神问题,并在心理健康和社会功能方面得分更高(表3)在当前调查研究的DMD患者中,除了身体功能外,所有SF-36领域的得分也相当高(7到52分) )比我们在接受肺减容手术的严重肺气肿患者中获得的相应评分(22) 这可能与DMD患者更好的应对能力有关,因为自幼年起就适应了进行性限制(图4);患有慢性阻塞性肺病的患者在处理成年期获得的慢性疾病所带来的限制方面可能遇到更大的困难。另一种可能性是父母及其照顾者对年轻DMD患者给予的非常支持和同情的护理。此外,对健康的看法根据患者的疾病及其表现时间,患者的状况和对可实现目标的期望可能会有所不同精神发育迟滞作为一种可能的混杂因素在本研究中没有特别检查,但并不突出,因为所有患者都参加了最小的小学,有些人接受过信息技术专业教育,HRQL也可能受到某些药物的影响,但我们的患者都没有接受过精神药物,抗抑郁药或长期止痛药物。很容易获得提供社交联系的技术援助和活动。独立可能有助于提高患者感知的HRQL大多数人拥有电动轮椅,有些人拥有手机他们有机会参加电动轮椅曲棍球训练和比赛(图4),参加短途旅行,度假营和其他休闲时间活动图3由FV​​C值表示的呼吸障碍随着年龄的增长而进展(A)虚线表示指数衰减函数(f = ae ^ sup -btime ^)心理成分和心理成分几乎没有变化SF-36问卷摘要(分别为B和C)开放圈,无NIPPV的患者;闭合圈,NIPPV患者图4轮椅上DMD患者玩陆地曲棍球,这是他们最喜欢的休闲活动之一(经参考文献25许可转载)身体残疾评分,肺功能损害和SF-36之间缺乏相关性患有广泛年龄范围的DMD的患者的心理和身体成分总结(图3)与上述概念一致。它证实了45名年龄在25-60岁的患者的纵向评估数据,其中有各种远端和近端肌营养不良症。除了Duchenne之外,在ADL(17)的依赖性和生活质量(23)之间仅存在中度相关性我们用于评估DMD中身体残疾的评分与ADL有一些相似之处,ADL旨在评估残疾和影响老年康复(17)然而,我们的分数包含了DMD典型的一些方面(即进行性全身肌肉的后果)这个评分很好地追踪了疾病的过程,并且渐渐接近了对应于完全丧失活动能力,呼吸机依赖性和其他人护理需求的最大值(图1)肺功能评估显示SNIP和MEP相对较多减少肺活量肺活量(表1),这一发现与运动神经元疾病肺活量减少之前SNIP的早期损害相一致(24)80例严重残疾患者通过气管造口术或面罩进行长期通气时DMD相关困难与患者自身评估相比,医疗保健专业人员对慢性呼吸机依赖性的评估显着高估,表明DMD患者的态度和健康状况相对积极,尽管他们身体依赖,并强调生活质量的主观性质(6)尽管我们的横断面研究无法得出关于t的明确结论NIPPV对HRQL的影响,除物理功能和身体角色限制以外的其他领域的SF-36评分几乎正常值(表3)表明辅助通气不会对感知的健康状况产生不利影响。总之,DMD患者认为高HRQL独立于他们的身体残疾程度,他们的呼吸障碍,以及他们对NIPPV的依赖性因为医疗专业人员倾向于低估DMD患者所感知的高HRQL,所以在决定机械通气和其他时应考虑这些观察结果。维持生命的疗法 利益冲突声明:没有一个作者与对本手稿主题感兴趣的商业实体有财务关系参考文献1 Smith PE,Calverley PM,Edwards RH,Evans GA,Campbell EJ呼吸治疗中的实际问题患有肌营养不良症的患者N Engl J Med 1987; 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