美国Healthways糖尿病疾病管理项目案例研究

作者:蒲掸奘

由教皇,詹姆斯E;哈德森,劳雷尔R; Orr,Patty M疾病管理被定义为一种协调的医疗保健干预和沟通系统,用于患者自我护理工作具有重要意义的人群(美国疾病管理协会,2005)本文的目的是提供一个美国健康协会(AMHC)提供的糖尿病疾病管理计划概述,并重点介绍了该计划最近报道的结果(Villagra,2004a; Espinet等,2005)引言多年来人们对医疗保健如何实质性差异的担忧不断升级应该实现最佳可能的结果及其实际实施方式随着记录问题的经验证据的数量持续增长,这种护理差异的程度越来越明显(Schuster,1998; Institute of Medicine,2001; Fisher)和Wennberg,2003; McGlynn等,2003)这些护理方面的差距如此之大,以至于召集了一个专家小组医学研究所(2001)将其称为质量鸿沟还有人认识到解决这一问题需要在医疗保健服务系统的多个层面进行变革。对这一问题的一个回应是制定疾病管理计划以帮助慢性病患者条件自这些计划开始以来,人们对评估计划有效性所面临的挑战有了不断变化的理解,这推动了计划评估方法的相应演变。实际评估方法具有相对的优势和劣势潜在的威胁报告结果的有效性已经过审查,需要认识的偏见类型和要评估的证据方法(Linden,Adams和Roberts,2004)AMHC 20多年来,AMHC一直在与医院合作,医生,健康计划和患者,以改善健康,增强基本护理经验,并减少e护理成本AMHCs疾病管理计划的重点是通过成员和医生护理支持干预措施促进公认的护理标准,并确保计划在提供健康状况改善和降低成本方面的有效性(表1)AMHC已证明临床心脏病,心力衰竭和糖尿病患者的几项研究中的健康状况结果和成本节约(VHlagra,2004a; Espinet等,2005; Villagra,2004b;鲁宾,迪特里希和霍克,1998年;克拉克,克劳福德和纳什,2002年; Gold and Kongstvedt,2003;艾哈迈德,2004年)这些主要针对慢性病患者的计划目前覆盖全国50个州,波多黎各,关岛和哥伦比亚特区的1500多万人,其中采用高度个性化,以患者为中心的方法计划旨在密切监测患者的状况,教育他们成为更有效的自我管理者,并支持他们实现健康的行为改变计划的实施和执行包括通过认真关注流行语言,当地饮食考虑等因素来获得当地市场文化能力的重大努力,社区价值观以及其他文化和社会规范在为计划中的所有个人提供服务的同时,通过预测建模工具识别那些对未来医疗并发症风险最大的人,并且旨在接受旨在降低可避免的昂贵风险的额外干预措施未来的事件(Baker,2002; Ash等,2001)表1 American Healthways(AMHC)的疾病管理计划摘要信息AMHC的计划不仅通过限制获得医疗服务而实现节约,而是通过缩小医疗差距并帮助参与者更好地遵守医生的护理计划和基于证据的护理标准来降低成本他们的疾病这种方法可以改善健康状况,延缓并发症和合并症的发生,从而减少对系统的需求,降低成本通过持续帮助受益人更好地自我管理慢性病,可以改善受益人的健康状况教育和支持,设定可实现的目标,电话和远程监测,并在必要时通过密集协调服务 计划方向最初,AMHC与其他早期疾病管理组织一样,专注于单一疾病随着各种疾病管理计划开始成熟,人们认识到许多患有指数疾病的患者具有重要的合并症(Villagra,2004b)这些早期计划的批评者提出关注忽视合并症和护理分散,特别是当不同的实体提供不同的疾病管理计划时(Anderson,2002)在随后的几年中,AMHC增加了其他针对性疾病,并从以疾病为中心转变为以患者为中心的方法因此,即使AMHC签约仅提供单一的靶向疾病计划,也可以解决常见的合并症。这些计划旨在促进患者对其疾病的理解,教育他们成为更有效的自我管理者,并支持他们创建和维持行为改变,从而带来更好的健康教育和合作疼痛由护士通过电话外展来完成,其中包括关注积极的生活方式改变,改变行为的目标,以及培养患者自我护理技能,促进更好的患者控制和渐进的自主性,同时患者认为这是一个值得信赖和可接受的来源在教育和支持方面,这种关系旨在避免对医疗保健系统产生新的依赖关系。百分之八十八的随机调查成员表示非常满意“......该计划如何帮助您控制您的医疗保健......“86%的人表示非常满意”......该计划提供的信息如何帮助您管理自己的状况...“(American Healthways,2004)AM HCs计划也旨在帮助患者协助和协调,他们在高度分散的医疗保健系统中提供医疗服务鼓励患者保持个人健康和药物/过敏在缺乏共同医疗记录的情况下提高医生之间信息流的效率和有效性的信息通知患者更有可能向医生提出正确的问题,更好地遵守护理计划并改变妨碍课程的行为他们的慢性疾病(Maljanian等,2005)结果仅部分由患者面临的临床或医学问题驱动心理社会和其他生活问题是不适当使用医疗服务的重要驱动因素(10 Brinke等,2001;辛普森,卡尔森和特鲁,2001年; Keenan,Marshall和Eve,2002年)我们的护士接受过培训,能够认真听取患者对生活情况的看法,并认识到这些问题可能如何影响患者的健康。此外,我们的护士接受过培训,帮助识别患者的抑郁症,在疾病管理人群中进行早期检测和治疗(Badamgarav等,2003)AMHC的工具使护士互动高效,一致和可扩展,是一种专有的基于Microsoft Windows的客户端 - 服务器临床信息应用程序,名为Population WorksSM(PopWorks)PopWorks合并指导护士与患者互动的临床逻辑该系统的逻辑基于循证医学实践的概念循证医学的实践意味着“......将个体临床专业知识与最佳外部临床证据相结合来自系统研究......“(Sackett,1996)临床专业知识包括...对个体患者的困境,权利和偏好进行深思熟虑的鉴定和同情使用,以便对他们的护理作出临床决定......“(Sackett,1996)部分区别在于纯粹创建围绕单一疾病护理标准建立的逻辑可以创建建议考虑到社会或文化因素,在出现另一种疾病时禁忌或不可能遵循的干预当护士与患者交谈时,数据被输入PopWorks一组独特的干预措施,包括脚本化的谈话要点和可能的目标。可以考虑为这个人实时动态创建和优先考虑这些干预措施可以根据特定的文化和/或社会环境进行调整 患者识别和分割符合疾病管理计划的患者具有一种或多种确定的病症或疾病,并且由签订AMHC服务合同的政府资助或私人医疗保险计划提供健康服务福利。特定个体使用疾病进行识别 - 使用ICD-9-CM(疾病控制和预防中心,2005)编码,当前程序术语(CPT)(美国医学协会,2005)编码的特定算法,以及可用时的药房数据这些算法被设置为最小化误报最大限度地提高灵敏度然后使用具有预测建模的分析技术来帮助进一步细分群体并识别出具有更高医疗并发症风险的个体(图1)这样可以提供有针对性的预防性相互作用,目标是大大减少或完全减少避免,昂贵的医疗保健事件从技术上讲,预测模式ling通过应用线性或逻辑回归分析,分类/决策树或神经网络等分析技术,识别出有不良健康事件和结果风险的个体(Lacson和OhnoMachado,2000; Snow等,2001)AMHC使用神经网络技术,这些技术源于人类认知理论,并采用非统计算法来解释或预测数据的变化。该技术基于结合复杂分类数据和非复杂分类数据的能力提供高预测能力。 - 线性连续数据(Crawford等,2005)创造显着有益的人口结果的关键是让足够多的人接触到目标疾病,而不论他们从事自我护理的个人动机。根据我们的经验,这一目标是通过参与过程实现的,其中每个确定的患者都自动包含在计划中我们联系所有患者他们可以选择退出计划或限制联系人的类型仅限邮件或电话通常,只有4到7选择退出百分比或限制程序交互的类型,不管疾病的严重程度或c的数量,患者都不会被排除在计划之外omordbidities患者通过利用有效的行为健康方法来改变行为,如Prochaska等(1992)跨理论模型通过对Prochaska的变化阶段进行全面培训,AMHC的临床医生准备适当地分类一个人如何制作在特定时间点改变积极的生活方式因此,干预措施更专门针对个人偏好而定制,从而增加个人成功实施行为改变的可能性图1人口识别,分层和结果途径集成医疗管理该计划旨在集成到客户健康计划的医疗管理计划中该计划的灵活性和可扩展性允许与各种管理选项集成,例如案例管理,利用管理和/或预认证功能,以提供一个com针对人口的全面综合医疗管理计划除了与现有内部计划相结合外,还建立了与药房和行为健康公司等外部供应商的关系疾病管理作为总人口管理工具AMHC的计划是一种管理工具,而不是额外福利一种福利方法通常等同于参与的自愿或入学模式依赖入学模式会给患者带来负担,导致参与率非常低,并且在没有疾病管理支持的情况下离开未入学的人,矛盾的是最大的需求最有可能是那些最不可能参加护理管理服务或寻求特定于个人状况的疾病相关信息的人(Elliott,1995; Garay-Sevilla等,1999)参与方法是一种总体人口方法,可以捕获除了病情严重的患者之外被诊断但当前健康的患者。利用总人口方法可以在短期内改善成员的健康状况并延迟或防止中期和长期并发症的发生 长期预防111所有形式的预防都被纳入该计划 - 初级,二级和三级年龄 - 适合性别的一级预防通过可用于患病人群的在线风险评估工具以及付款人的总人口来教授和鼓励还指出了对指数疾病的风险因素修改以及该疾病的常见合并症,通过教育患者在治疗期间提供治疗益处,鼓励限制事件复发和疾病进展的适当治疗,例如使用降脂药物。当医生怀疑这种差距时,医生会参与疾病管理计划之前,我们建立一个由当地医生意见领袖组成的地方或区域医师咨询委员会在医师咨询委员会成员介绍疾病管理计划之后,他们继续每季度开会审查当地活动和结果,并提供建议和反馈,以改善计划在计划开始时,医生会通知他们的患者将参与哪些他们也提供样本患者材料,以便他们了解患者所接受的信息。材料被医生广泛接受,因为它们符合广泛发布和接受的临床指南。根据对参与医生提供者的随机管理满意度调查,75%的人表示他们对“......该计划对患者对疾病知识的影响......”非常满意。 (American Healthways,2004)此外,我们通过在社区内提供护士来访问医生,解释该计划如何帮助解决或支持特定患者的需求,从而促进医生的参与。这些护士也接受过培训,提供有关循证医学的学术详细信息护理没有别有用心销售诸如药品之类的产品可以促进与医生建立信任关系AMHC以非侵入性的方式向医生提供工具和信息,尊重他们个人在选择任何级别时的愿望。 ,我们的目标是让医生将我们的服务视为一种资源,而不是额外的工作我们认为我们正在实现这一目标,因为74%的受访医生对“......该计划对患者的整体利益......”表示非常满意。 (American Healthways,2004)关于供应商随机管理的满意度调查与医生的互动包括邮件(介绍性信函,季度通讯,护理流程图和患者报告标准)和关于患者特定问题的电话会议这些问题可能包括重大变化在症状,可能的用药错误或紧急/紧急情况AMHC基于Web的工具(e-Resident)也用于让医生安全地访问有关个体患者的信息。这是以执业医师设计的格式呈现的医生的支付AMHCs计划不为医生提供直接的经济补偿医生支付方法的任何变化或费用表是由健康计划处理的。人们认识到有一些重要的医生活动可以进一步提高疾病管理计划的有效性。疾病管理的批评是对医生参与疾病可能没有适当的补偿管理活动一些付款人正在试验医生激励措施,以更好地与疾病管理计划的目标保持一致。例如,医生激励措施可以与更多参与我们的计划和实现特定的临床绩效目标相关联计划结果目前的疾病可能管理文献已经确定了设计疾病管理产品和测量这些产品结果的标准参数(Linden等,2004;美国疾病管理协会,2005年)AMHC参考这些标准,因为他们的产品得到了增强,部署和结果测量结果Linden等人(2004)为疾病管理组织提供了一个很好的路线图,提供准确评估有效性和最小化威胁的工具计划成果的有效性 报告结果中对有效性的潜在威胁列出了要识别的偏倚类型,以及评估AMHC使用这些方法的证据方法以及DMAA 2004年度测量共识指南提出的准确报告结果AMHC将使用的方法Medicare定义的前瞻性随机对照试验(RCT)设计,用于评估2005年Medicare试点项目的结果CMS慢性病护理改进项目将是第一个真正的随机对照研究疾病管理项目的结果,确保有效性和概括性。结果AMHC将参加2005年8月和9月开始的两项慢性病护理改善项目试点。这些Medicare RCT试点将为疾病管理界提供有关推进和传播疾病管理最佳实践的医疗保险费用的知识体系。服务(FFS)人口满足几种不同的测量hodologies已被用于评估疾病管理计划的有效性三个主要指标是:*护理质量 - 有多少患者正在接受检查和测试,如他们的疾病/病症护理标准所述?疾病管理是否会影响患者的依从性? *健康结果代理 - 关于医院和急诊室利用率的报告,作为不良健康结果的代理(即减少睡眠天数,急诊室就诊,住院时间,实验室价值)*成本措施 - 让计划降低总体健康状况 - p \ opulation的护理费用?在计算成本和质量测量时,AMHC使用总人口方法,其中将具有目标疾病或病症的人群中的所有患者纳入分母。这种测量方法关注于总体健康和人口成本,同时减少可由测量人群的子群报告的结果包括临床指标,反映从患者和医生的角度遵守基于证据的护理标准,财务改进和计划满意度此外,付款人组织的财务官员通常审查AMHCs计划结果因此我们已经向安永会计师事务所等公司提交了独立第三方审核结果(Hoffman,2001)。测量结果在没有RCT的情况下,衡量和报告疾病管理计划影响的首选方法仍存在争议常见方法涉及前置或平行组方法论前设计比较不同时间点的特定疾病患者群体使用这种方法,有必要纠正医疗成本和利用率随时间推移的膨胀。然而,这可能会引入偏差。此外,偏差是由基础期高成本患者在随访期间成本较低的自然趋势,反之亦然这种现象以前被描述为对平均值的回归(Welch,1985),而平行组的研究可以解决两者的问题。这些问题必须针对不同人群中的人口统计学和共病疾病频率的变化进行校正尽管疾病管理研究中存在平均现象的回归,但对此进行补偿的研究继续发现慢性病的医疗保健成本降低疾病管理(Tinkleman,2004)特别感兴趣的是Villagra和Ahmed(2004)的文章,其中这两个差异在10个从事AMHC计划的城市中心比较了计算疾病管理计划有效性的不同方法。在3年期间交错实施疾病管理创建了自然实验,可以比较疾病管理与非疾病管理网站对,区域接近度和日期相匹配案例组合的标准统计校正,人口统计学关闭和合并症在分析前进行在事前比较中,干预期间10个站点的平均成本比基线期间低81% (p)质量结果指标显示干预组与对照部位和基线期相比得分较高差异达到统计学意义的扩张视网膜检查,微量白蛋白检测,脂质筛查和烟草使用 在HbA1c测试和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的处方中观察到了积极的趋势。总之,对前置组和平行组设计的分析证明了AMHC疾病管理计划的积极临床和经济结果在进行的回顾性研究中Espinet等(2005)研究了疾病管理计划对20项健康计划中与糖尿病相关的健康计划雇主数据和信息集(HEDIS)质量指标的影响(在这项多州研究中,AMHC疾病管理计划仅购买人口部分(健康计划的完全投保成员和选择疾病管理计划的自我保险雇主)这些健康计划,寻求国家质量保证委员会(2001)(NCQA)认证,收集并随后使用标准NCQA报告HEDIS 2002结果方法学六种与糖尿病相关的HEDIS指标分析d为:(1)HbA1c测试率,(2)HbA1c控制率,(3)LDL-C筛选率,(4)LDL-C水平率,(5)眼科检查率,和(6)肾病监测率患者随机选择记录进行详细审查,不考虑参与疾病管理计划在审查的7,993名成员中,618%是疾病管理计划的完全参与者,285%是非参与者,其余97%被归类为部分参与者完全参与者被定义为参与疾病管理计划超过6个月,而部分参与者参与6个月或更短时间HEDIS指标随后被检查每个患者参与疾病管理计划所有六个国家的总体国家合规率HEDIS糖尿病质量指标在全体参与者中的统计学意义高于非参与者(p总之,该分析表明AMHC疾病管理公关通过成员的随机样本评估,图表与显着更好的HEDIS质量指标相关联它还表明参与该计划的时间超过最初的6个月与这些质量指标的逐步改进相关联疾病管理计划的演变虽然两者这里讨论的报告展示了验证疾病管理计划有效性的创新方法,这些方法不是实用的方法,疾病管理的购买者可以通过这些方法评估他们的个人经验使用的传统方法被广泛认为容易受到诸如不对称等偏见的影响。成本分布和平均现象的回归和进展医疗成本趋势的确定仍然存在争议为了解决这些问题,约翰霍普金斯大学的研究人员正在研究一种更新的方法,该方法将扩展霍普金斯标准结果指标和评估方法学发表于2003年(American Healthways,2003)此外,AMHC将参与一项前瞻性RCT研究,由CMS设计,以评估2005年医疗保健健康支持计划的结果。这些研究的结果将有助于疾病管理界的机构有关推进和传播医疗保险FFS人群最佳实践的知识在可预见的未来,可能会进一步发展提供便利管理服务的研究正在进行的研究正在研究患者对于疾病管理医疗保健信息的接受程度的影响这一分析将可能会更深入地了解疾病管理计划的哪些组成部分最有效地在各种类型的个体中创造积极的行为变化未来的疾病管理计划可以根据个人的医疗保健信息原型为每位患者量身定制干预措施最后,其他变化将针对提高医生实践 - 疾病管理信息交流和护理计划整合试点项目正在研究疾病管理计划在护理点可以产生更大影响的新方法 疾病管理计划此时参与护理服务系统,提供了及时有效地传递信息的最佳机会,同时确保该计划充分了解如何最好地支持和扩大医生护理计划的组成部分参考文献艾哈迈德,T:疾病管理趋势,挑战和机遇:评估心脏病管理计划DMAA第六届年度领导力论坛海报介绍2004年10月20日至23日美国健康:2004年美国卫生部成员和提供者满意度调查结果受数据调查管理和研究公司2004年未发表的报告美国健康:疾病管理计划的标准结果指标和评估方法美国健康和约翰霍普金斯共识会议疾病管理6(3):121 - 138,2003年秋季美国医学协会:CPT(现行程序术语)互联网地址:http:// www ama-assnorg / ama / pub / category / 3113html(2005年访问)Anderson,G:在众议院委员会关于促进医疗保健疾病管理的方法和手段的健康小组委员会的证词,2002年4月16日互联网地址:http: // waysandmeanshousegov / legacy asp?file = legacy / health / 107cong / 4-16- 02 / 107-80finalhtm(2005年访问)Ash,AS,Zhao,Y,Ellis,RP等:寻找未来的高成本案例:比较先前成本与基于诊断的方法健康服务研究36(6):第二部分:194 - 206,2001年12月Badamgarav,E,Weingarten,SR,Henning,JM,等:抑郁症疾病管理计划的有效性:系统性回顾American Journal of Psychiatry 160(12):2080-2090,2003年12月Baker,GB:整合技术与疾病管理 - 挑战Healthplan杂志43(5):60-62,64-66,2002年9月 - 10月疾病控制和预防:(ICD-9-CM)互联网地址:http:// wwwcdcgov / nchs / about / otheract / icd9 / abticd9htm(已访问) 2005)Clarke,J,Crawford,A和Nash,DB:评估C \全面的糖尿病疾病管理计划:持续行为改变疾病管理的斗争进展5(2):77-86,2002 Crawford,A, Fuhr,JP,Clarke,J,等:总人口与疾病特异性神经网络模型在预测医疗费用疾病管理方面的比较效果; 2005年10月发表的“美国疾病管理协会:疾病管理的定义”互联网地址:http:// wwwdmaaorg / definitionhtml(2005年访问)Elliott,H:人们的社区营养教育已被接受出版(无需进一步修订)冠心病 - 谁参加?澳大利亚公共卫生杂志19(2):205-10,1995年4月Espinet,LM,Osmick,MJ,Ahmed,T,等:国家疾病管理计划对HEDIS糖尿病结果疾病管理影响的队列研究8 (2):86-92,2005 Fisher,ES和Wennberg,DE:医疗保险支出的区域变化的影响第1部分:内科护理年鉴的内容,质量和可及性138(4):273-287, 2003年2月Garay-Sevilla,ME,Malacara,JM,Gutierrez-Roa,A,et al:2型糖尿病中的疾病拒绝:其对代谢控制和相关因素的影响糖尿病医学16(3):238-244,March 1999 Gold,WR和Kongstvedt,P:扩大DM的重点如何帮助收缩一项计划的成本管理护理12(11):33-39,2003年11月Huffman,J:广泛的疾病管理干预降低患有充血性心力衰竭的计划成员的医疗保健成本未公布的2001年医学研究所:跨越质量鸿沟:一个新的卫生系统21世纪华盛顿特区国家学院出版社2001 Keenan,LA,Marshall,LL和Eve,S:医疗保健利用行为模式的扩展与种族多样化,低收入的女性种族和疾病12(1):111-123 ,2002年冬季Lacson,RC和Ohno-Machado,L:慢性肾功能衰竭患者血管成形术后的主要并发症:AMIA年度研讨会的预测模型比较91(增刊8):457-461,2000 Linden,A,Adams ,JL和Roberts,N:疾病管理评估方法:确定计划有效性由美国疾病管理协会委托2004年互联网地址:http:// wwwdmaaorg / PDFs / Evaluation_Methods_in_DMpdf(2005年访问)Maljanian,R,Gray,N,工作人员,L,等:针对基于医院的疾病管理模型的强化电话随访,用于糖尿病患者管理8(1):15 - 25,2005年2月McGlynn,EA,Asch,SM,Adams,J,et al:The Quality of美国成人医疗保健新英格兰医学杂志348(26):2635-245,2003年6月26日国家质量保证委员会HEDIS 2001数据提交互联网地址:http:// wwwncqaorg / programs / hedis / 01subhtml (2005年访问)Prochaska,JO,DiClemente,CC和Norcross,JC:寻找人们如何将应用程序转变为成瘾行为美国心理学家47(9):1102-1114,1992年9月Rubin,RJ,Dietrich,KA和Hawk ,AD:在管理护理中实施全面的糖尿病管理计划的临床和经济影响临床内分泌和代谢杂志83(8):2635-2642,1998年8月Sackett,D:循证医学:它是什么,它是什么t英国医学杂志312:71-72,1996年1月13日,Schuster,MA, McGlynn,EA和Brook,RH:美国的医疗质量有多好?米尔班克季刊76(4):517-563,1998年12月Simpson,JSA,Carlson,LE和Trew,ME:乳腺癌集体治疗对医疗保健利用的影响癌症实践9(1):19-26,28, 2001年1月Snow,PB,Kerr,DJ,Brandt,JM等:结肠癌治疗后的5年生存的神经网络和回归预测癌症91(补充8):1673-1678,2001年4月15日10 Brinke,A ,Ouwerkerk,ME,Zwinderman,AH,et al:严重哮喘患者的精神病理学与增加的医疗保健利用相关联美国呼吸危重病医学杂志163(5):1093-1096,2001年4月Tinkelman,D和Wilson, S:哮喘病管理:回归均值还是更好? Amencan Journal of Managed Care 10:948-954,2004年12月Villagra,VG和Ahmed,T:糖尿病健康事务患者疾病管理计划的有效性23(4):255-266,July / August 2004a Villagra,VG:控制成本和质量的策略:关注疾病管理的结果研究医疗保健42(4):增补:III-24-111-30,2004年4月b美国疾病管理协会:疾病委员会评估疾病管理结果的原则美国管理协会互联网地址:http:// wwwdmaaorg / principlesRobust DMEvalpdf(2005年访问)Welch,WP:医疗保健成本中的平均回归对健康维护组织中有偏见的选择的影响医疗23(11):1234-1241, 1985年11月James E Pope,医学博士,Laurel R Hudson,MSN,RN和Patty M Orr,MSN,EdD,RN作者与American Healthways一起撰写本文中表达的陈述是作者的陈述,并不一定反映观点要么美国医疗卫生政策或医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)重印请求:James E Pope,医学博士,3841 Green Hills Village Drive,Nashville,TN 37215电子邮件:....