儿童经历神经系统损伤作为早产新生儿的结果

作者:庆七

<p>作者:Gardner,Marcia R生发基质 - 脑室内出血,脑室周围出血性脑梗死和脑室周围白质软化是早产儿常见的脑损伤,可对儿童的发育,身体技能和认知功能产生显着的长期影响早产儿的特征,包括未成熟脑血管自动调节,血管脆性和生发基质的存在,增加他们对神经损伤的易感性I-II级生发基质 - 脑室内出血往往对认知和神经运动发育后的长期和中度影响很小</p><p>新生儿期,而更严重的出血与较不乐观的发育预后相关新生儿脑室周围白质软化和脑室扩大与严重的认知障碍和脑瘫有关新生儿发育的护理出现的神经发育策略早期干预模型可能在经历过这些侮辱的新生儿的急性期后护理中占有一席之地警惕性发育筛查和早期发育干预是儿童的后续护理的重要组成部分,其病史包括新生儿脑损伤儿童经历非围产期和新生儿期间的临时神经损伤是儿科护理中的一个重要组成部分,因为它们具有显着的健康需求并消耗了许多健康和教育资源(Chan等,2001; Hack等,1994)大多数经历过围产期/新生儿神经损伤的儿童早产(Volpe,2001),许多是极低出生体重,极早产儿(Fanaroff等,1995)通常见表1与胎龄和出生体重相关的一系列慢性和致残性疾病,包括认知障碍,学习障碍,精神障碍,功能障碍,感觉障碍和行动障碍,与脑室内出血,脑室扩大和脑室周围实质的特殊新生儿神经损伤有关</p><p>损害(Aziz等,1995; Hack等,1994; Jakobson,Frisk,Knight,Downie,&Whyte,2001; Resnick等,1998; Volpe,1998)随着新生儿重症监护病房继续扩大胎龄范围和出生体重存活(McCormick,1997年),护士和其他医疗保健专业人员可能正在照顾更多的儿童y和具有相似的复杂健康状况结果的生理环境儿童期结果根据新生儿脑损伤的严重程度和类型而有所不同以下简要回顾这些内容,为了解颅内出血和/或脑实质损伤的儿童的结果提供背景颅内出血颅内出血出血(ICH)发生在足月和早产儿中,尽管这些新生儿组中的致病因素不同ICH婴儿一词主要是出生创伤的功能,而早产儿的ICH可能与创伤有关但通常是神经和血管不成熟大多数新生儿ICH病例出现在早产人群中,主要是因为产科和新生儿的临床进展使足月婴儿的创伤最小化,并提高了低出生体重和早产儿的存活率(Vohr等,2000; Volpe,1998,2001)生发基质颅内出血(GM-IVH)是最常见的新生儿ICH和早产儿的标志性ICH出血被认为是生发基质中血管脆性与脑功能不全的结果自体调节,并且妊娠32周后GM-IVH的风险显着降低(Annibale&Hall,2003)脑室 - 脑室周围出血(IVH-PVH)的严重程度取决于生发基质中血液的存在和心室的证实颅超声扫描表2总结了IVH-PVH的经典超声分级方案(Annibale&Hill,2003; Papile,Burstein,Burstein,&Koffler,1978; Perlman&Rollins,2000)IV级出血最严重,反映出血进入脑实质 新生儿中心的ICH率有所不同,与出生体重和婴儿孕龄,以及人口特征和治疗方式有关(Clark,Dykes,Bachman,&Ashurst,1996; Synnes等,2001)A 1995研究发现,大约34%的低出生体重婴儿在501至1,500克之间经历过任何ICH,高达18%的ICH发现为III级及更高(Fanaroff等,1995);最近的一项综述估计,极低出生体重婴儿的GM-IVH发病率约为20%(Roland&Hill,2003)较小和较不成熟的婴儿一直表现出较高的ICH发病率和严重程度(Vohr等,2000)大约5到10%的ICH婴儿会发生脑积水,可能导致神经元进一步退化,需要手术干预和潜在的肺部,感染和其他并发症(Chumas,Tyagi,&Livingston,2001; Heep,Engelskirchen,Holschneider,& Groneck,2001)需要手术干预的婴儿的神经发育结果,如脑室造口术和心室分流术的放置,与出血的严重程度和由此导致的脑损伤有关,而不是与分流或手术并发症有关(Reinprecht等,2001)心室扩大,无增加颅内压也与ICH有关,特别是对于IV和IV级IVH-PVH的婴儿,脑室肿大也是一种预测或者发育进展受损(Ment等,1999)表1引用新生儿结局中与出生体重和年龄相关的定义研究预防ICH的策略预防性药物已经显示出预防低出生体重,早产儿III级和IV级出血的前景婴儿对产前类固醇给药和产后吲哚美辛给药均进行了评估(Fowlie,1996:Ment等,1994; Ment等,1995)这些药物用于预防IVH-PVH的机制尚不清楚,尽管两种药物似乎都具有血管成熟和稳定作用(Ment等,1994; Ment等,1995),而吲哚美辛是已知它可以介导脑血流和前列腺素功能(Volpe,1994)</p><p>然而,虽然已经证明了吲哚美辛的保护作用,但研究对于它与这些婴儿的长期神经发育功能的关系是模棱两可的(Ment等,1994:Ment等) al,2004; Schmidt等,2001)产前类固醇也已经证明了预防IVH-PVH的一致效果(Sehdev等,2004; Volpe,2001)然而,预防IVH-PVH的主要策略仍然是无创伤性传递婴儿和有效的产后状态调节,特别是氧气和液体状态,以尽量减少脑灌注,血管压力和氧合的有害变化(Annibale&Hill 2003)Periventr脑实质损害脑室出血性梗死(PHI)和脑室周围白质软化(PVL)是新生儿最常见且可能致残的脑实质紊乱早产儿脑室周围白质软化的发生频率高于足月儿,并且脑室周围出血性梗死几乎全部见于早产儿(Volpe,1998,2001)在早产人群中,PHI与GM-IVH有关,其特征是对脑白质的出血性和坏死性损害(Volpe,1998)早产儿PVL与几个围产期和新生儿危险因素,包括胎膜早破,母体绒毛膜羊膜炎,窒息和GM-IVH(De Felice等,2001; Wu&Colford,2000)PVL的特征是严重的局灶性和不太严重的弥漫性脑白质损伤,包括脑室周围白质中神经元的破坏,少突胶质细胞的弥漫性破坏,髓鞘受损,脑白质减少和脑室扩大(Volpe,随着时间的推移,大脑的受损区域随着超声扫描中可见的囊肿而发展(Pierrat等,2001)囊性PVL是脑瘫(CP)的预测因子(Dunin-Wasowics等,2000; Pinto-Martin等, 1995:Wu&Colford 2000)损伤后的结果早产新生儿的GM-IVH可导致胎儿生发基质中的神经前体细胞受损,因此ICH的长期作用可能与即刻损伤有关抑制来自生发基质的神经细胞的适当功能(Raz et al,脑室出血性梗死和脑室周围白质软化涉及局部和更弥漫性的永久性脑白质损伤(Volpe,1998,2001)</p><p>这种神经系统损伤可以深刻和微妙地影响儿童的发育轨迹和随时间推移的功能如何以及何时临床表现这些侮辱变得明显取决于脑损伤的严重程度和类型早期发育\ ntal结果婴儿通过学龄前儿童极低出生体重,极早产儿代表GM-IVH和PVL风险最大的人群(Volpe,1998,2001) - 早产儿人群,一项研究发现,大约一半的样本患有神经运动功能障碍,10%至20%的患者表现出与30个月矫正年龄相关的新生儿脑损伤的严重发育或其他残疾(Wood,Marlow,Costeloe,Gibson) ,&Wilkinson,2000)在这个人群中,复杂的实质性脑损伤包括在内PHI和PVL被认为是严重发育迟缓的重要预测因子(Volpe 1998,2001),通常用标准婴儿发育量表测量,例如Bayley婴儿发育心理发展指数(BSID-AADI)(Bayley,1969), Wechsler儿童智力量表(WISC)(Wechsler,1991),以及Vineland自适应行为量表(VABS)(Sparrow,Balla,&Cicchetti,1984),以及与较轻伤害相关的早期发育结果,更令人放心研究发现,LBW早产儿短暂,低度(I-II)ICH超声检查结果与1岁时无脑损伤史的婴儿的结果相似(Whitaker等,1990)Hack等( 2000)发现在221名ELBW婴儿中,53%的III级或更高IVH婴儿在20个月时有严重的发育迟缓,69%患有某种形式的发育障碍,定义为任何认知,运动或感觉问题</p><p>在我的研究中,56%有脑室扩大的婴儿有严重的延迟,71%有任何损伤;患有PVL的婴儿中有63%有严重的延迟,75%的患者总体有损伤</p><p>另外的研究显示,出生体重最低,孕龄最低,复杂脑损伤,复杂脑损伤和显着的神经发育障碍(包括认知和神经发育障碍)之间存在类似的显着关系</p><p>运动迟缓以及从婴儿期到学龄前儿童的脑瘫(Ment等,1999; Pierrat,2001)具体而言,在其中一项研究中,74%的PVL伴有小的局部囊性变化的婴儿有脑瘫的迹象24个月矫正年龄在经过40周矫正年龄后存活的囊性PVL广泛的婴儿中,96%在24个月矫正年龄时有脑瘫迹象,其中不到1%可以在5岁时独立行走(Pierrat) ,2001)表3总结了从婴儿期到学龄前儿童的发育结果研究的其他细节</p><p>后期发育结果学龄儿童在新生儿期经历严重IVH的学龄儿童的发育结果与患有严重IVH的年幼儿童的发育结果相似 - IVH越严重,发育影响越严重,严重精神发育迟滞和脑瘫的风险越高</p><p>早期学龄儿童的感觉,认知,语言,精神运动和学业功能的最敏感预测因子,如年龄较小的儿童,是出生体重和孕龄以及颅超声检查结果(Hack等,1994)</p><p>表3发育结果在婴儿,学步儿童和学龄前儿童中对685名低出生体重的6岁儿童进行的一项研究发现,在新生儿期进行颅超声扫描显示心室扩大或实质病变的儿童智力低下和边缘情感的风险明显高于没有这些病变的儿童</p><p>超声扫描仅显示GM-IVH的儿童也有增加的风险延迟和边缘情报(Whitaker等,1996)新生儿头颅超声检查结果与心室扩大或实质损害一致的儿童患有注意力缺陷多动障碍(ADHD),抽动障碍和所有精神病的患病率显着较高比没有颅超声异常或只有GM-IVH的患者更有紊乱 没有颅超声异常的儿童和有GM-IVH病史的儿童相对于精神疾病的患病率没有差异(Whitaker等,1997)</p><p>在同一样本中,患有心室扩大或实质病变的正常智力儿童表现较差</p><p>视觉感知组织比没有超声异常的对照组(Whitaker等,1996)Jakobson等(2001)也记录了IVH和/或PVL严重程度与6年组中视觉感知缺陷增加之间的关系</p><p> ELBW早产的老年人表4总结了学龄儿童发育结果研究的细节总体而言,颅脑超声检查中IVH的存在是特殊教育服务利用的强有力预测因子(Resnick等,1998)大约30%的儿童任何IVH都有资格获得特殊教育服务,并且表现出比没有这些Findin的孩子更差的学校成就gs(Boyce,Smith,&Casto,1999)此外,在最近一项对妊娠32周或更年轻的青少年进行的研究中,IVH-PVH也强烈预测学校表现不佳和使用特殊教育服务(van de Bor&den) Ouden,2004)总体而言,IVH的严重程度始终与学龄前和学龄时间点的发育迟缓有关(Bendersky&Lewis,1995; Boyce等,1999)表4学龄儿童和青少年儿童的发育结果临床结果概述极低出生体重,极端早产儿所有新生儿患GMIVH,PHI和PVL的风险最大,可导致严重神经发育受损和认知功能受损(Volpe,1998)患有单纯GM-IVH(I-II级)的儿童,与新生儿发生实质性病变或脑室扩大的患者相比,其损伤程度较轻(Hack等,2000; Whitaker等, 1996年)一些患有GM-IVH的儿童在婴儿期和幼儿期几乎没有或没有发育后遗症(Whitaker等,1990),尽管IH GM-IVH等级的一些发育结果可能是如此微妙以至于未被确定在标准量表上另外,其他研究表明,各种相关的损伤在发育轨迹的后期出现(Boyce等,1999; Whitaker等,1996),认知问题是至少在青春期早期,儿童被发现患有更广泛的IVH(III级或更高级别)的儿童可能在婴儿期和幼儿期表现出严重的发育迟缓,并且表现出严重的认知和感知障碍,后来发现脑室扩大和PVL相关性新生儿颅超声检查与严重的发育和运动延迟有关,包括肌张力障碍和临床诊断的脑瘫(Hack等,2000; Ment等,1999; Pinto-Martin等,1995; Whitaker等,1996)PVL严重程度增加与更严重的神经系统异常有关(Pierrat等,2001)实质性脑损伤也与注意力缺陷多动障碍和年幼学龄儿童的其他精神综合症相一致</p><p> (Whitaker等,1997)调解新生儿脑损伤影响的护理问题严重新生儿脑损伤的长期深远影响包括认知,身体和行为障碍,最终会对父母,家庭,教育和社会资源造成压力</p><p>对于新生儿神经系统损伤可以最小化,长期结果应该减少频率和严重程度对于已经经历过神经损伤的婴儿,护士可以将发育增强和早期残疾检测策略纳入评估和护理发育增强目标发育减少环境的战略改善和增加环境支持(例如,“发育护理”)对于改善生理稳定性,增加体重增加率和改善没有医学并发症的低风险早产儿的神经行为结果是有效的(Als等,1994; Buehler,Als,Duffy,McAnulty,&Liederman,1995; Westrup,Kleberg,von Eichwald,Stjernqvist,&Lagercrantz,2000) 此外,结构化的多感官干预措施,包括女性声音的听觉刺激,眼神接触,抚摸和摇摆,改善PVL稳定早产儿的警觉性,改善口腔乳头喂养,促进IVH和/或早产儿的出院更快进展PVL(White-Traut等,1999; White-Traut等,2002)持续2个月大的多感觉刺激(校正)导致一岁时神经发育状况改善的趋势,尽管PVL婴儿明显恶化整体心理发展得分比伤害较轻者(Nelson等,2001)关于康复期间脑损伤新生儿的发育策略使用的额外数据有限</p><p>跨学科护理在医院康复期间采用跨学科的护理方法至关重要确保最大限度地发挥功能状态,并促进最佳的排放状态婴儿护理参与制定和实施跨学科战略和护理计划将确保纳入有关婴儿状况的所有相关信息,并确保始终如一地实施建议的干预措施家长应接受有关早产儿的常见行为和发育需求的教育</p><p>协助学习发育护理策略,例如基于个体婴儿特征的针对性刺激,定位,互动和费用技能此外,护士有助于加强父母对跨学科团队推荐的其他治疗策略的使用,以及帮助他们欣赏他们的婴儿取得的进步家庭应该被称为适合社区资源,包括早期干预和家庭护理计划儿童期筛查新生儿期后,患有严重IVH或有脑室扩大或脑室周围的孩子婴儿白血病将在婴儿期呈现显着的发育迟缓除了提供信息和同情支持之外,护士可以通过推荐这些婴儿,甚至在残疾明显之前,帮助家庭进行发育性随访和多学科介入治疗,包括社区早期干预计划</p><p>包括简单GM-IVH在内的病史应该仔细筛查,以发现微妙的发育,行为或感知问题,因为它们的损伤可能在以后出现,可能不像脑损伤严重者那样明确或明显</p><p>因为一系列感知,听觉,学习或行为 - 精神障碍可能在以后发展,即使婴儿和幼儿发育屏幕看起来基本正常,这些更微妙的残疾会对儿童的社会产生非常显着的影响</p><p>和学校具有这些微妙挑战的儿童通常需要特殊的教育服务和多学科支持(Flanagan,Jackson,&Hill,2003; Specht,2004)对出生时或出生后遭受神经损伤的婴儿的结果研究表明,大脑易受损伤,并且这种损伤对功能,行为和学习的持久影响这些婴儿和儿童,特别是那些后遗症最严重的婴儿和儿童对于ICH和脑室周围实质损害,需要在医疗保健和教育环境中投入大量且可能耗费大量时间和资源的投资,以及父母,看护人,教育工作者和卫生专业人员的情感投资;这些心理投资的“成本”难以计算任何能够降低影响这些婴儿的残疾程度的干预理论上也会减少家庭和社会的负担</p><p>这些婴儿中的许多人将在出院后接受发育干预</p><p>社区早期干预计划,但尚不清楚在出院前一致启动有针对性的发育护理在减少长期残疾和提高长期认知,运动和功能表现方面的作用是什么 在短期内,多感官刺激可以促进脑损伤早产儿功能适应所需的行为,并且可以通过早期出院回家来降低新生儿护理的成本(White-Traut,et al,2002)</p><p>护理领域的更多研究需要护理结论在新生儿期,先前在发育保健模式(Als等,1994)中接受过发育支持治疗的儿童已达到长期发育随访的年龄数据应该开始用于评估该模型是否存在护理影响低风险早产儿儿童发育的维度通过评估基础发育干预对IVH,PVL和其他新生儿脑损伤婴儿的长期影响来扩展这一模型将提供有关预先护理护理影响的其他信息</p><p>关于后期发育功能使用跨学科方法进行护理,警惕筛查有新生儿脑损伤病史,父母教育和转介适当服务的儿童是确定问题和启动综合干预计划的重要护理策略参考文献Als,H,Lawhon,G,Duffy,FH,McAnulty,GB,Gibes-Grossman ,R,&Buckman,JG(1994)针对极低体重早产儿的个体化发育护理:医学和神经功能影响美国医学会杂志,272(11),853-858 Annibale,DJ,&Hill,J(脑室出血 - 脑室内出血2005年2月20日检索自http:// wwwemedicinecom / ped / topic 2595htm Aziz,K,Vickar,DB,Suave,RS,Etches,PC,Pain,KS,&Robertson,CM(1995 )基于省的新生儿头颅超声检查结果表明,出生时体重500-1249克的儿童神经功能障碍的研究儿科,95(6),837- 844 Bayley,N(1969)克利夫兰婴儿发育Bayley量表手册, OH:心理学A. ssociation Bendersky,M,&Lewis,M(1995)脑室内出血和其他医疗和环境风险对三岁时多种结局的影响Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,16(2),89-96 Boyce,GC,Smith, TB,&Casto,G(1999)经历严重新生儿医学并发症的儿童的健康和教育结果Journal of Genetic Psychology,160(3),261-269 Buehler,DM,Als,H,Duffy,FH,McAnulty,GB, &Liederman,J(1995)低风险早产儿个体化发育护理的有效性:行为和电生理学证据Pediatrics,96(5),923-932 Chan,K,Ohlsson,A,Synnes,A,Lee,D,Chien ,L,&Lee,SK(2001)25周孕龄或更低的婴儿的生存,发病率和资源使用美国妇产科杂志,185(1),220-226 Chumas,P,Tyagi,A, &Livingston,J(2001)Hydrocephalus什么是新的</p><p>儿童胎儿和新生儿疾病档案,85(3),F149-F154 Clark,RH,Dykes,FD,Bachman,TE,&Ashurst,JT(1996)脑室内出血和高频通气:荟萃分析前瞻性临床试验Pediatrics,98(6,Part 1 of 2),1058-1061 De Felice,C,Toti,P,Laurini,RN,Stumpo,M,Picciolini,E,Todros,T,et al(2001)Early neonatal组织学绒毛膜羊膜炎的脑损伤Journal of Pediatrics,138(1),101-104 Dunin-Wasowics,D,Rowecka-Trzeicka,B,Milewska-Bobula,B,KassurSiemienska,B,Auuer,A,Idzik,M,et al( 2000)20世纪80年代和90年代极低出生体重婴儿脑瘫的危险因素儿童神经病学杂志,15(6),417-420 Fanaroff,AA,Wright,LL,Stevenson,KD,Shankaran,S,Donovan,EF ,Ehrenkranz,RA,等(1995)国立儿童健康与人类发展新生儿研究网络的极低出生体重结果,1991年5月1992年美国妇产科杂志y,773(5),1423-1431 Flanagan,NM,Jackson,AJ,&Hill,AE(2003)童年视觉障碍:来自社区调查的见解儿童,健康与发展,29(6),493- 499 Fowlie,PW(1996)预防性吲哚美辛:系统评价和荟萃分析儿童疾病档案,74,F81-F87 Hack,M,Taylor,HG,Klein,N,Eiben,R,Schatschneider,C,&Mercuri- Minich,N(1994)出生体重低于750克的儿童的学龄结果新英格兰医学杂志,331(12),753-759 Hack,M,Wilson-Costello,D,Friedman,H,Taylor,HG, Schlucter,M,&Fanaroff,AA(2000)神经发育和出生体重低于1000克儿童结局的预测因子:1992-1995儿科和青少年医学档案,154(7),725-731 Heep,A,Engelskirchen,R, Holschneider,A,&Groneck,P(2001)通过脑室造口术对极低出生体重婴儿的出血后脑积水的初步干预Child's Nervous System,77,47-51 Jakobson,LS,Frisk,V,Knight,RM,Downie ALS,& Whyte,H(2001)脑室周围脑损伤与极低出生体重视力加工缺陷之间的关系(McCormick,MC(1997)极低出生体重婴儿的结果:我们是否提出正确的问题</p><p>儿科,99( 6),869-876 Ment,LR,Oh,W,Ehrenkranz,RA,Philip,AG,Duncan,CC,&Makuch,RW(1995)早产儿的产前类固醇,分娩模式和脑室内出血美国产科杂志和妇科,172(3),795-800 Ment,LR,Oh,W,Ehrenkranz,RA,Philip,AG,Vohr,BR,A llan,W,et al(1994)低剂量吲哚美辛和预防脑室内出血:多中心随机试验Pediatrics,93(4),543-550 Ment,LR,Vohr,BR,Allan,W,Westerveld,M,Katz ,KH,Schneider,KC,等(1999)极低出生体重早产儿脑室脑膜肿大的病因和结果Pediatrics,104(2,Parts 1&2),243-248 Ment,LR,Vohr,BR ,Makuch,RW,Westerveld,M,Katz,KH,Schneider,KC,等,(2004)吲哚美辛在男性早产儿中预防脑室内出血Journal of Pediatrics,145,832-834 Nelson,MN,White-Traut, RC,Vasan,U,Silvestri,J,Comiskey,E,Meleedy-Rey,P,et al,(2001)新生儿重症监护室听觉 - 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