分拆关于收费“分拆”的困惑

作者:边奉热

通过Fedor,Frank Payers似乎经常寻找方法为他们的提供商合同赋予新的含义 - 在合同谈判过程中从未解决的含义并未包括在其语言中一种获得普及的方法是拒绝个人收费服务代码为医疗服务提供服务的医院,因为此项目的单独计费,以及因此在服务管理员身上存在此服务代码构成医疗保险计费规则下的“分拆”此服务代码拒绝策略仅影响具有百分比的合同中的付款 - 收费率通过拒绝服务代码,付款人减少总收费标准根据合同的费率结构,这可以使一些索赔的总计费用低于止损门槛,并保持相对较低的每日津贴或案例费率在其他情况下,它可以简单地减少合同百分比ra的总计费应用付款数量有限数量的服务代码在医疗记录审核期间多年来一直被拒绝,因为应急支付审计公司试图增加付款人的“储蓄”,因为审计费用昂贵且通常执行在一小部分索赔中,拒绝服务代码的策略现在已经在内部移动,并在索赔裁决阶段应用。由于在追求欠付款方面的节制对于付款人而言是不利的,因此服务代码的数量被拒绝基础已经增加当然,这种服务代码拒绝会破坏合同的财务基础如果医院已经将其chargemaster组织成在服务代码Y中包含被拒服务代码X,那么服务代码Y的价格会更高,因为它然后,将包括服务代码X所代表的项目和服务的成本和标记。但是,因为医院选择为该计费由服务代码X分别代表的医疗保健,这些服务的成本和加价不包括在chargemaster的任何其他地方。事实上,双方在合同谈判期间依赖于被拒绝的服务代码的存在在付款人的谈判过程中的财务建模中,它接受了历史收费包括其现在拒绝的费用的总成本和加价,以估计付款人根据合同的费率应支付的费用这表明付款人的真正目标不是让医院的收费人员符合任何Medicare“规则” ,“但要获得免费服务”“分拆”不是罪,除非规则要求项目“捆绑”我们从一个简单的前提开始,即除非首先需要规则,否则解开某些东西并不是一件坏事。要捆绑的东西例如,卫生和人类服务部监察长办公室说,“'分拆'是以零碎方式或分散方式提交法案的做法,以最大限度地偿还所需的各种测试或程序,以便一起收费,从而降低成本“3如果付款人的费用是相同的,无论是项目A,B,根据代码“88888”对C和C进行结算,或者根据其各自的代码单独计费,根本没有分拆,大多数提及分拆涉及美国医学协会版权和Medicare采用的当前程序术语编码系统最佳案例分拆的法律插图是在美国诉Metzinger,该案件涉及实验室测试组件的单独计费法院称,“'拆分'是在Medicare计划规定一组实验室的特殊报销率的情况下发生的通常一起订购的程序“非捆绑”是指为每个组件单独计费,而不是计费以特殊汇率“正如Metzinger所示,分拆违反合同每家参加Medicare的医院都与Medicare签订了医疗保险协议。Medicare费用表定义了该协议下的部分费率并确定了特定组合的”特殊费率“实验室测试因此,医院的分拆非捆绑违反了合同费率,因此不是一个提升形式而非实质性的循环概念 这是医疗保健行业的一个术语,它是从详细而精确的CPT编码系统发展而来的,当与费用表结合时,可以为精确识别的服务分组产生精确的合同费率。当然,管理式医疗合同从不控制内容医院的收费主管必须对数千名患者和数十名付款人进行收费;因此,出于预算,监管和实际原因,不能使用大量定制的充电主管,每个主管都符合不同付款人的具体规则。但是,合同可以解决收费变更的影响。例如,最近的趋势是当收费主管价格每年超过规定的增量时,包括对收费百分比合同费率的向下调整在这里,医院保留其设定价格的自由裁量权,但各方同意这些价格上涨可能对合同付款人产生的影响合同不许可证服务代码拒绝医院与付款人之间的合同显示了当事人在签订合同时对收费主人结构的相互意图如果合同具有收费率百分比,则可能表示为“收费”或“承保收费”的百分比,某些类型的收费也不例外。仅此一项就是pe rsuasive如果服务代码拒绝被应用于先前根据所有提供商的计费收费执行的现有合同,双方的这种实际解释将证明双方不会相互打算允许拒绝服务代码如果合同是新的,根据早期合同,双方之间的交易过程将产生类似的影响医疗保险不控制医院收费的结构在合同中没有任何具体的计费规则,付款人会争辩说医疗保险成本分摊指南,解决常规和辅助费用之间的区别,设定了医院必须设立其负责人的行业标准 - 因此可以单独向商业支付者收取辅助费用的行业标准。这一论点忽略了语言和效果引用的医疗保险规则相关的医疗保险费用分摊“规则”a在法规或法规中没有找到,但在医疗保险提供者报销手册PRM第2203条(“提供者费用结构作为分摊基础”)中将成本分摊程序限制为医疗保险费用分摊:“虽然Medicare计划不能对提供者规定什么收费或收费结构可能是,程序可以确定收费是否允许用于分配计划的费用“c这不是一个新的职位;这些医疗保险费用分摊手册的规定发表于20世纪70年代。因此,自20世纪70年代早期以来,医疗保健行业的常识不仅存在这些费用分摊手册规定,而且还有他们自己的话,医疗保险否认任何能力或意图“向提供商指定其收费或收费结构可能是什么”这些PRM部分也不是为了消除收费管理员的服务代码,以便免费获得这些服务代码。医疗保险费用分摊流程的目的是确保产生的费用Medicare患者不会转移到非医疗保险患者,反之亦然Medicare认为费用是辅助(因此可单独计费)或常规(因此应该包括在常规费用中)仅影响Medicare的方法归因于医疗保险患者消费的那类服务的成本与私人支付者的应用不同根据这条规则对其商业合同而言,Medicare不会导致它认为应该包含在例行收费中的辅助费用的成本消失“行业标准”的论点也受到与“分拆”相同的推理循环性的影响。 “论证如果Medicare规则确实创建了行业标准,那么该标准的解释和应用将由Medicare计划定义和应用 事实上,付款人因为违反医疗保险“规则”而拒绝承担的大部分(如果不是全部费用)从未在费用分摊过程中被医院的Medicare财政中介重新分类或拒绝但是拒绝服务代码的同一付款人因为它确实没有达到这个“行业标准”代表自己 - 并在其逻辑下代理所有其他付款人 - 私人警察如何医疗保险“应该”应用其规则这不是通过医疗保险计划和联邦法院的裁决程序来完成的可以实现真正统一的结果,但在一系列仲裁中,其结果将保持私密并且不会有先例,可能存在相互冲突的决策,所有这些都没有Medicare的参与,而Medicare只有合法的权力来做出这些决定简而言之,在一个合同率基于医院承保账单百分比的行业中,不存在两个相互矛盾的“行业标准” ed费用是一个标准术语,也不能有一个标准,即每个付款人都有权告诉医院如何重组其收费。总而言之,一旦付款人的“分拆”职位的纠结混乱本身被拆分,很明显医院和付款人之间的合同,而不是医疗保险或一些匆忙制造和不一致的行业标准,控制了医疗保健服务的支付义务与许多其他欠薪问题一样,医院应该毫不犹豫地执行他们在合同中所做的讨价还价概述拒绝服务代码的基础是它们已被拆分已经成为付款人减少总帐单费用的一种流行方式但是,医院与付款人之间的合同,而不是医疗保险或一些匆忙制造和不一致的行业标准,控制支付医疗保健服务的义务管理式医疗合同从不控制医院收费管理员的内容但是,他们可以解决收费变更的影响通过拒绝服务代码,付款人的真正目标不是让医院的收费员符合任何Medicare“规则”,而是获得免费服务UNBUNDLING制作捆绑关闭MEDICARE?在其国家医疗保险服务国家正确编码倡议政策手册第113版中,医疗保险和医疗补助服务中心提供了以下定义和不同类型分拆的示例:当为一组涵盖的程序收取多个程序代码时,会发生分拆通过单一的综合代码两种类型的实践导致分拆第一种是无意识的,并且是由于对编码的误解造成的。第二种是有意的,并且被提供者用来操纵编码以便最大化支付......分拆的例子描述如下:*片段化一个服务到组件部分并对每个组成部分进行编码就好像它是一个单独的服务例如,用于上胃肠道内窥镜检查和胃活组织检查的正确CPT综合代码是CPT代码43239使用CPT代码将服务分成两个组成部分43235用于上消化道内窥镜检查,CPT代码43600用于s的活组织检查tomach,是不合适的*当一个综合代码包括所有相关服务时报告相关服务的单独代码这种类型的一个例子是编码全腹式子宫切除术,有或没有切除管,有或没有卵巢切除(CPT代码58150)加上输卵管切除术(CPT代码58700)加卵巢切除术(CPT代码58940),而不是使用综合CPT代码58150用于所有三种相关服务*当一个代码合适时,打破双边程序例如,使用CPT代码76091正确编码双侧乳房X光检查而不是错误提交用于右乳房X线照相术的CPT代码76090-RT和用于左乳房X线照相术的CPT代码76090-LT *将外科手术方法与主要外科手术服务分开例如,提供者不应将CPT代码49000用于剖腹探查和CPT代码44150用于全腹部结肠切除术对于相同的操作,因为手术区域的探索包括在CPT代码44150和Complian中ce医院方案指南,1998年2月,fn 20强调增加b CCH Medicare S,Medicaid'Guide,44,669(USDC ED Pa,1996),1996 WL 530002 c另见Medicare中介信函第399号(9月)中的以下声明 1,1969),CCH Medicare和Medkaid指南,26,024:“医疗保险计划不能向医疗服务提供者指示其收费或收费结构可能是什么。医疗服务提供者可以自由设定收费并向私人付费患者及其他人收取费用。以其认为合适的任何方式然而,医疗保险计划可以确定这些费用是否允许用于分配费用“d PRM 2206(”常规服务“)于1971年3月通过,并于1972年9月通过传输修改, 1975年7月,1976年6月和1976年10月CCH Medicare&Medicsid Guide,6095 PRM 22028(“辅助服务”)也于1971年3月通过,并于1972年9月和1976年6月通过传输修正CCHMedicare&Medicsid Guide,S1 6105 PRM 2203 (“提供者收费结构作为分摊的依据”)于1972年9月通过,并于1975年5月和1996年6月通过传输文件进行了修订。1996年6月的修正案没有增加或修改引用的语言CCH Medicare&Medicaid Guide,6153 Fra nk Fedor,JD,合伙人,Murphy Austin Adams Schoenfeld,LLP,Sacramento,Calit,....